乳腺外科

更新日　令和6年9月4日

乳腺外科の診療について
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乳腺外科の診療について

当科は乳腺疾患の診療を専門とし、平成28年4月に開設されました。乳がんは9人に1人の女性が罹患する最も頻度が高い疾患です。検診で要精密精査と診断された方以外にも、乳房のしこり・分泌物や痛み・違和感といった様々なお悩みをもった方の窓口になればと考えています。乳腺炎、線維腺種、葉状腫瘍などの良性乳腺疾患の治療・経過観察も行っています。まずは、お気軽にご相談ください。

「症状は特にないけれど乳がんが心配」という方は当院に併設されている健康管理センターの人間ドッグでの乳がん検診をおすすめしています。また、茅ヶ崎市の乳がん検診も健康管理センターで行っていますので健康管理センターでご予約ください。健康管理センターでは私たち乳腺外科医ががん検診（問診・視触診・マンモグラフィの読影）を担当しています。40歳以上の方は、2年に1度のマンモグラフィ検診を受けていただくことをおすすめしています。2016年12月にはマンモグラフィ装置が新しくなり3Dマンモグラフィ（トモシンセシス）を撮影できるようになりました。乳がん検診は通常2方向のマンモグラフィを撮影していますが、人間ドッグのオプションとして3Dマンモグラフィを選べるようになりました（別途料金が発生します）。なお、当センターでは超音波による検診は行っておりません。

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診療の流れ

受診時に記載して頂く問診表をもとに、視触診・マンモグラフィ・超音波などの検査を行います。検査でみつかった病変は、必要に応じて細胞診や超音波下針生検、超音波下吸引針生検、超音波／ステレオガイド下吸引針生検を行って病理学的な診断を行います。
良性と判断された場合、経過観察します。
乳がんの診断がついた後は、CTやMRIで病変の広がりを確認します。乳がんの治療はガイドライン（治療指針）に準じた治療を心がけています。
手術は、病変の広がりによって乳房切除術か部分切除術かを選択します。画像診断でリンパ節転移がなさそうな方にはセンチネルリンパ節生検（みはりのリンパ節への転移を調べる検査）を行っています。リンパ節転移がある方には原則腋窩郭清術を行っていますが、近年では省略することもあります。・手術の前後で再発予防のための薬物治療が必要になることがあります。がんのタイプにより、ホルモン治療抗癌剤、分子標準的治療薬を使用していきます。
乳房切除が必要となった方の再建手術は、大学病院と連携して行っていきます。
術後の放射線治療が必要な方は、放射線科の医師と連携をとって放射線治療を行います。
進行、再発（転移）の方は薬物療法を中心とした集学的治療を行います。
当科は、毎日カンファランスを行い、相談しながらチーム制で診療にあたっています。
緩和チームと連携して、苦痛の除去に取り組みます。・乳がん治療は個別化が進んでいるため遺伝子診療など専門性の高い分野は大学病院と連携しています。

診察にあたり、分からないことがあればいつでもスタッフにお尋ね下さい。また、セカンドオピニオンを希望される場合もスタッフ、もしくは担当医にお伝えください。

乳癌の治療は、一刻を争うものではありません。病気や治療について十分な説明をうけ、自分自身で納得して治療をうけることが大切だと考えています。ご自身にとって最善の治療を選択できるようにご相談していきたいと考えています。

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乳がんについて

＜はじめに＞

　近年日本でも乳がんは急激に増加しており、現在では日本の女性が最もなりやすいがんとなりました。乳がんの治療は手術・放射線・薬物療法を組み合わせる集学的治療を行います。いずれの治療方法も著しく進歩しており、治療成績も向上しています。
　遠隔転移（肺、肝臓、骨転移など）がない場合、手術および放射線治療による局所療法（乳房と領域リンパ節に対する治療）を行うことが原則です。将来的に再発を起こす可能性のある浸潤癌（後述）である場合には、手術の（前）後に再発予防治療（補助療法を行うことが推奨されています。補助療法はホルモン剤、抗癌剤、分子量的治療薬などのくすりによって、全身に散らばっているかもしれな”がんの種”をやっつけるために行います。
　一方遠隔転移を有する場合には、全身治療である薬物療法が優先され、手術を行わないこともあります。
（注）当科では「乳がん診療ガイドライン（日本乳がん学会）」や乳がん国際会議である「ザンクトガレン会議（St..Gallen　Conference）の指針・ガイドライン」、米国NCCN大度ラインなどエビデンス（科学的根拠）に基づいた標準治療を原則としており、多くの病院で行われる治療と同様の物になります。

＜乳がんとは＞

　乳房は乳腺組織と脂肪で構成され、乳腺組織は小葉（乳汁を作る部分）と乳管（直径1mm～2mmの乳汁を乳頭まで送る管）に大きく分けられます。乳がんの約90％は乳管の壁の細胞（乳管上皮細胞）から発生し、乳管がんと呼ばれてます。約5～10％は小葉から発生し、小葉がんと呼ばれます。
　乳管がんはさらに非浸潤がん（乳管内がん）と浸潤がんの2種類に分けられます。従前の判別が困難な場合もあり、従前に非浸潤癌と診断されていても、種々度に浸潤癌の成分が検出されることもあります。

[非浸潤がん（乳管内がん）]
　乳管の中だけで増えて広がってゆく”浅い癌”であり、理論的には転移(他の臓器への広がり）は起こりません。針生検で非浸潤がんと診断された方でも、手術で摘出した検体の中に10～50％の頻度で浸潤癌が見つかることがありますので、また10年度までに約2％の方には再発がみられるといわれています。

[浸潤がん]
　乳管の外にまで病気がおよぶ”深い癌”であり、乳管の外の小さな血管やリンパ管などに入り込み、腋窩リンパ節や他の臓器に転移する可能性があるため、術後再発予防の治療(補助療法）を行うことが推奨されています。腫瘍がどんなに小さくても、乳がんのテインが起こる可能性はゼロではありません。

＜病期（ステージ）について＞

　乳がんという診断がついた場合、がんが乳腺の中でどの程度拡がっているか、遠隔臓器に転移しているかについて検査が行われます。乳がんの広がり、すなわち乳房のしこりの大きさ、乳腺の領域にあるリンパ節転移の有無、遠隔転移の有無によってがん取扱い規約により(0)から（4）の5段階の臨床病期（ステージ）に分類され、数字が大きいほどがんが進行していることになります。病期に応じて「乳がん治療ガイドライン」に準じて治療法を選択いたします。
　乳がんに対する治療の成績は通常10年生存率というもので表します。これは治療した人の何パーセントが10年後に生存しているかを示すもので、国立がん研究センターが集計した全国的にな10年生存率は全症例で約80％、ステージ1で約94％、ステージ2で約86％、ステージ3で約54％、ステージ4で約15％です。（ステージ0は5年で約98％：日本乳がん学会統計）。

＜エストロゲン受容体とHER2（ヒト上皮増殖因子受容体2）乳がんサブタイプについて＞

　乳がんには様々なタイプがることが分かってきています。代表的な因子は、エストロゲン受容体とHER2があり、それぞれ針生検や手術検体の病理検査（免疫組織学的染色検査および遺伝子検査）で判定します。エストロゲン受容体が発現しているタイプをホルモン陽性（ルミナールタイプ)乳癌とよび、女性ホルモンであるエストロゲンによって増殖するため、ホルモン（エストロゲンを抑える）治療の効果あります。また、HER2が発現しているタイプはHER2陽性乳癌とよび、分子的治療薬であるハーセプチンと抗がん剤の併用が有効であることが知られています。エストロゲン受容体とHER2がともに発現していないタイプをトリプルネガティブ乳癌と呼び、ホルモン治療やハーゼプチン効果がなく、その他の抗がん剤を行うことが多いです。エストロゲン受容体とHER2発現有無により、乳がんは4つのサブタイプに分かれ、それぞれ補助療法で使用する薬剤が異なっていきます。

	ホルモン陽性	ホルモン陰性
HER2陰性	ルミナールタイプ	トリプルネガティブタイプ
HER2陽性	ルミナールHER2タイプ	HER2タイプ

　ルミナールはさらに、核グレード（1＜2＜3）やKi67（0～100％）など増殖活性の高さを反映する値によって、
ルミナールA：増殖活性が低いホルモン陽性乳がん
ルミナールB：増殖活性が高いホルモン陽性乳がんに分類されます。

＜サブタイプによる補助療法（再発予防のための薬物療法）の違い＞

ルミナールタイプ：　ホルモン治療（+抗がん剤治療)
ルミナール/HER2タイプ　：　ハーセプチン+抗がん剤治療+ホルモン治療
HER2タイプ：　ハーセプチン+抗がん剤治療
トリプルネガティブタイプ　：　抗がん剤治療

サブタイプは浸潤癌で評価することが望ましいため、針生検で非浸潤癌の診断で手術を行う方法で、術後に浸潤癌であると判断された場合は、その際に再評価しています。

＜手術について＞

　乳癌の手術は「乳房に対する手術」と「腋窩リンパ節に対する手術」を組み合わせています。
　以前は乳がんの手術は乳房および胸の筋肉には切除しても治療効果や生存率が向上しないことがわかってきましたので現在、標準的に行われている乳房の手術は、乳房全切除術と乳房部分切除術（温存術）に二つです。乳房部分切除手術は条件が揃い、残存乳房への術後放射線治療を行えば、乳房を全部とる乳房全切除術と同等の治療効果が得られることが証明されています。
　また術前検査で腋窩リンパ節転移があることがわかっている場合には脇のリンパ節を一塊に摘出する腋窩郭清術を施行しますが、術後に腕のむくみ（リンパ浮腫）やしびれが出現することがあります。明らかなリンパ節転移がなさそうな場合には、みはりのリンパ節（センチネルリンパ節）を摘出して転移の有無を診断するセンチネルリンパ節生検を行い、転移がなければ腋窩郭清を省略することが一般的です。
　手術で切除した標本の詳細な病理検査結果などがわるのは、術後約2～3週後です。したがって、退院後に補助療法の内容や今後の治療方針が決定することになります。

「乳房に対する手術」
1）乳房部分切除術（温存術）
　腫瘍を中心に乳房を区域的に切除します。
　ほとんどの場合、乳房・乳輪と大部分の乳房、胸の筋肉は残りますので美容的に、機能的に優れた術式ですが、病気のないほうの乳房と比べると多少のゆがみやひきつれが気になることはあるかもしれません。乳房部分切除術と温存した乳房に対する放射線照射をあわせて、乳房温存療法といいます。乳房温存療法では、温存した乳房にがんが再び発見される（乳房内再発）危険性がありますが、乳房全切除術と乳房温存療法のどちらの治療法を受けても、術後生存率に変わりがないことは多くの臨床試験で証明されています。
　創は腫瘍の位置によって1ヶ所となる場合と2ヶ所（後述のセンチネルリンパ節生検の創）となる場合があります。腫瘍直上の皮膚を取るように弧状または紡錘状に皮膚切開をおき、がんを含めた乳腺を扇状、またはがんより2cmほどの距離をとって乳腺を円状に切除します。
　最終診断でがんが断端に残っていると判明する場合が稀にあり、後日再手術や放射線などの追加治療が必要となります。手術後は腋窩にドレーン（管）を留置した場合は、数日して排液量が少なくなれば抜去します。（細菌ではドレーンを入れないことも多いです）。手術時間は約2時間ほどです。がんが取りきれた場合でも残存乳腺からの再発予防のために、通常手術後に放射線照射（3から5週間程度の外来治療）を行います。

[当科で乳房温存手術を行ための主な適応基準]
1）しこりの大きさがおおよそ3cm以下でしこりの数が1個（単発）であること。
2）明らかな乳管内進展がない（がんが乳頭まで及んでいない）こと。
3）術前検査（マンモグラフィー、超音波、MRI、CT）にてがんの広範な広がりを認めないこと。
4）乳がんの浸潤による乳房の皮膚の発赤や浮腫などの炎症反応がないこと。
5）がん細胞を含んだ乳頭分泌のないこと。
6）術後の残った乳房への放射線治療を承諾していただけること（年齢によっては行わないこともあり）。
　また、元々は温存手術の適応がない場合でも、術前の化学療法により腫瘍径の縮小を図るなどして乳房温存手術を施行することもあります。

2）乳房全切除術
　乳房温存手術が適応外の場合、もしくはご本人の希望があった場合は乳房全切除術となります。腫瘍を含む乳腺組織および乳頭・乳輪を含む皮膚とともに全て切除します。
　創は水平～斜め方向に約20～25cmとなります。また腋窩や筋肉の全面ドレーン（管）を留置しおき、術後ドレーンからの排液量が少なくなれば抜去します。手術時間は約2時間ほどです。がんの影響で皮膚を広範囲に切除する必要がある場合はその傷口を閉じることが困難となるため、背中や腹部から皮膚を移植することがあります。
　乳房全切除術後に形成外科的な乳房再建を行う方法もありますが、当院では施行していないため、ご希望の方は他院へご紹介させていただきます。

「腋窩リンパ節に対する手術」
　現在の標準的な手術では、乳房（部分）切除と腋窩リンパ節摘出を行いますが、腋窩リンパ節摘出を行う主な理由は、生存率の向上ではなく局所のコントロール（リンパ節転移による圧迫症状等の予防）と治療方針の決定のためです。リンパ節摘出は直接の生存率改善にはならないと言われています。リンパ節転移の有無を確認し、転移・再発を予防するため適切な術後補助療法を決定することになります。

3）センチネルリンパ節生検査
　近年、腋窩リンパ節の摘出（郭清）による上肢浮腫、知覚異常等の合併症を予防する目的で、腋窩リンパ節転移の無いような早期乳がんを中心にセンチネルリンパ節生検が標準的に行われています。「センチネルリンパ節」は別名「見張りリンパ節」といい、がん細胞が最初にたどり着いて転移するリンパ節を指します。センチネルリンパ節に転移がない場合は、その他のリンパ節にも転移がないことになりますので、腋窩リンパ節を切除する必要はないと考えれらます。センチネルリンパ節の同定には色素法、RI（ラジオアイソトープ）法、蛍光法があります。当科では色素法によるセンチネルリンパ節生検を実施しています。センチネルリンパ節生検は、腋窩リンパ節に対する必要最低限の手術であり、腋窩郭清に伴う合併症が起きることはまれですが、術後数か月の間は、脇の違和感やしびれ感が残ることがあります。

4）腋窩郭清
　センチネルリンパ節転移陽性または術前からリンパ節転移の診断がついている場合やリンパ節転移多が強く疑われる場合には、腋窩リンパ節を摘出する手術（郭清術）行います。脇の下には10～30個ほどのリンパ節があり、手術の際には脂肪組織ごとひとかたまりで摘出します。腋窩郭清を行うと、手術した側の腕のむくみ、二の腕内側のしびれや違和感（脇にものがはさまったような感じ）、脇の下のへこみ、などが生じることがあります。腕の運動神経にまで手術操作およぶことはないので、基本的に腕が上がりにくくなることはありませんが、創の痛みや突っ張り感などのため一時的に腕が上がりにくくなることはあります。
　近年では、センチネルリンパ節のうち、転移があるリンパ節が3個中1個、4個中2個以下、などの少数の場合には、郭清のメリットよりもデメリットの方が大きいと考えられるようになり、郭清を省略することもあります。

＜術後補助療法＞

　乳がんの術後の再発予防治療（補助療法）として化学療法（抗がん剤）、ホルモン療法、放射線治療法が挙げられ、乳がん診療ガイドラインに沿って行います。術前診断や手術では同定できない微小転移に対して手術（前）後に化学療法やホルモン療法を行って、再発を予防します。薬の治療は再発の危険性の大きさや年齢によって選択されます。手術後の薬物療法が乳がん患者の生存期間や無病健存機関（乳がんの転移や再発のない健常な期間）の改善に効果があることは科学的に証明されています。放射線療法は主に乳房温存手術後に残った乳腺の再発予防目的で施行します。

「補助薬物療法について」
　それぞれのサブタイプに対して補助療法（再発予防のための薬物療法）は変わります。
ルミナールタイプ：　ホルモン治療（+抗がん剤治療）
ルミナール/HER2タイプ　：　ハーセプチン+抗がん剤治療＋ホルモン治療
HER2タイプ：　ハーセプチン+抗がん剤治療
トリプルネガティブタイプ　：　抗がん剤治療

　日本人女性の乳がん(浸潤癌）の70～80％がエストロゲン受容体陽性（ホルモン陽性）乳癌であり、術後の補助療法として、内服ホルモン療法を5～10年（閉経前では整理をとめる皮下注射を2年～5年併用して)行うことが多いです。
　HER2タイプの場合には術前・術後を通じて3～6か月の抗がん剤治療と併用して3週間ごと1年間のハーセプチン治療を行います。
　トリプルネガティブタイプおよび一部のホルモン陽性乳がんに対しては術前・術後に抗がん剤治療を行うことがあります。
　薬物療法に伴う副作用は、薬の種類によってことなりますので、その都度ご説明いたします。

「術後放射線治療について」
　乳房部分切除術を行った方や、乳房切除術を行った方でもリンパ節転移がいくつも見つかった方は、放射線治療が推奨されています。術後の病理を確認し必要である場合には放射線科を受診していただきます（乳腺外科から予約をとります）。放射線科医師の診察を受け、治療計画のCTを行った後、4～6週間ほどの間、平日通院(連休の場合、休日に治療を行うこともあります）にて放射線治療を行います。術後に抗がん剤治療を行う方、抗がん剤治療が終わった後から放射線治療を開始します。術後ホルモン治療を行う方は、同時期に開始することが多いです。放射線治療に伴う合併症は、前胸部の皮膚障害（赤み、かゆみ）は、放射性肺障害、骨髄抑制、二次発癌などが知られています。詳細は放射線科医師にお尋ねください。

　以上、乳がん治療について手術療法、手術の際の危険性を中心に説明いたしました。ご不明の点は遠慮なく担当医にご質問ください。

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