検査の予約（医療機器等共同利用含）について

検査の予約について

地域医療支援病院の役割の一つである高度医療機器の共同利用を進めるため、地域の医療機関からの検査予約をお受けしています。患者さんをご紹介いただく際には、事前にファクスまたは電話にて検査予約をお取りください。

なお、患者さん個人からの検査予約は受け付けておりませんので、ご了承ください。

ファクスにて予約をする場合

ファクスによる検査予約申込は24時間受信可能です、平日の8時30分から18時00分まで、土曜日の9時00分から12時30分までの時間帯に受診したファクスについては当日中に回答いたしますが、それ以外の時間帯の受信分は翌営業日に回答いたします。

1. 「依頼検査予約申込書」ダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、患者支援センターへファクス送信してください。
2. ファクス受信後、患者支援センターにて患者登録、予約取得を行い、「予約票」をファクスにて送信します。ファクス受信から20分以内に回答をいたしますが、調整に時間を要する場合等は、電話にてご連絡いたします。
3. 患者さんに「予約票」、「診療情報提供書」、「説明書・同意書」（必要な検査のみ）をお渡しください。

（注）CT・MRの造影検査におけるCRE値につきましては、検査日から6か月以内のものを有効といたします。

• 依頼検査予約申込書 （PDF 129.2KB）

電話にて予約をする場合

1. 患者支援センターへご連絡いただき、予約希望をお伝えください。
2. 希望に沿って仮予約をお取りします。
3. 「依頼検査申込書兼予約票」をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、患者支援センターへファクス送信してください。
4. 患者支援センターにて本予約をお取りします。
5. 患者さんに「依頼検査申込書兼予約票」、「診療情報提供書」、「説明書・同意書」（必要な検査のみ）をお渡しください。

（注）CT・MRの造影検査におけるCRE値につきましては、検査日から6か月以内のものを有効といたします。

• 依頼検査申込書兼予約票 （PDF 147.1KB）

病診連携予約専用連絡先

予約受付時間

平　日　8時30分から19時00分まで
土曜日　9時00分から13時00分まで

(日・祝祭日及び年末年始は予約受付を行っておりません。)

予約受付連絡先　

電　話　0467-52-1947（医療機関専用）
ファクス　0467-51-1100

検査の説明書・同意書について

MR検査、造影剤を使用するMR検査及びCT検査、胃カメラ、大腸ファイバー、心臓CTを受ける際には、所定の説明書・同意書が必要となります。下記よりダウンロードしていただき、紹介元医療機関名、医師名をご記載の上、患者さんにお渡しいただくようお願いします。

検査項目一覧

検査の種類	説明書	同意書	造影剤説明書・同意書
CT撮影	CT説明 （PDF 123.4KB）		ヨード造影剤 （PDF 204.3KB）
心臓CT	心臓CT説明 （PDF 48.1KB）	前投薬説明・同意 （PDF 54.7KB）	ヨード造影剤 （PDF 204.3KB）
MR撮影	MR説明 （PDF 413.1KB）	MR同意 （PDF 215.5KB）	造影剤同意 （PDF 149.7KB）
RI撮影
上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）	胃カメラ説明 （PDF 490.1KB）
下部消化管内視鏡検査（大腸ファイバー）	大腸ファイバー説明 （PDF 671.7KB）
マンモグラフィー
骨密度測定
腹部エコー	腹部エコー説明 （PDF 24.1KB）
心エコー
甲状腺エコー
頸動脈エコー
ホルター心電図
筋電図検査
脳波検査（成人）
脳波検査（小児）
トレッドミル負荷心電図
肺機能検査

（注）2019年8月より「MRI用造影剤使用（注射）の説明・同意書」における項番3の説明内容が変更となっています。

病診連携予約専用連絡先

予約日に患者さんに持参していただくもの

1. 「予約票」または「依頼検査申込書兼予約票」
2. 診療情報提供書
3. 説明書・同意書（対象の検査を受ける方のみ）
4. 健康保険証（または、健康保険証利用手続き済のマイナンバーカード）、医療受給者証
5. 茅ヶ崎市立病院診療券（お持ちの方のみ）

予約時間の20分前までに1階紹介患者受付までお越しください。

（注）土曜日のみ、1階6番窓口までお越しください。