検査の予約（医療機器等共同利用含）について

検査の予約について

　地域医療支援病院の役割の一つである高度医療機器の共同利用を進めるため、地域の医療機関からの検査予約をお受けいたします。患者さんをご紹介いただく際には事前にファクスまたは電話にて検査予約をお取りください。なお、患者さん個人からの検査予約は受け付けておりませんのでご了承ください。

予約可能な検査項目

CT、MRI、RI（核医学）、マンモグラフィー、骨密度測定、胃カメラ、大腸ファイバー、エコー（腹部、心臓、甲状腺、頸動脈）、ホルター心電図、心臓CT

（注）単純CT撮影、エコー（腹部、甲状腺）は、毎月第2・第4土曜日も予約可能

ファクスにて予約をする場合

　ファクスによる検査予約申し込みは24時間受信可能です。平日の8時30分から18時まで、土曜日の9時から12時30分までの時間帯に受信をしたファクスについては当日中に回答いたしますが、それ以外の時間帯の受信分は翌営業日に回答いたします。

1. 「依頼検査予約申込書」をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、患者支援センターへファクス送信してください。
2. ファクス受信後、患者支援センターにて患者登録、予約取得を行い、「予約票」をファクスにて送信します。ファクス受信から20分以内に回答をいたしますが、調整に時間を要する場合等については、電話にてご連絡いたします。
3. 患者さんに「予約票」、「診療情報提供書」、「説明書・同意書」（必要な検査のみ）をお渡しください。

　（注）CT・MRIの造影検査におけるCRE値につきましては、従来検査日から3ヵ月以内のものを有効としていましたが、検査日から6ヵ月以内のものを有効といたします。

• 依頼検査予約申込書 （PDF 129.2KB）

電話にて予約をする場合

1. 患者支援センターへご連絡いただき、予約希望をお伝えください。
2. 希望に沿って仮予約をお取りします。
3. 「依頼検査申込書兼予約票」をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、患者支援センターへファクス送信してください。市立病院よりお配りしている用紙を使用することも可能です。
4. 患者支援センターにて本予約をお取りします。
5. 患者さんに「依頼検査申込書兼予約票」、「診療情報提供書」、「説明書・同意書」（必要な検査のみ）をお渡しください。

　（注）CT・MRIの造影検査におけるCRE値につきましては、従来検査日から3ヵ月以内のものを有効としていましたが、検査日から6ヵ月以内のものを有効といたします。

• 依頼検査申込書兼予約票 （PDF 147.1KB）

説明書・同意書について

　MRI検査、造影剤を使用するMRI検査およびCT検査、胃カメラ、大腸ファイバー、心臓CTを受ける際には、所定の説明書・同意書が必要となります。下記よりダウンロードしていただき、紹介元医療機関名、医師名をご記載の上、患者さんにお渡しいただくようお願いします。なお、心臓CTにつきましては、予約取得時に患者支援センターより所定様式をファクスにて送りますので、そちらをご使用ください。

• MR検査を受けられる患者様へ （PDF 413.1KB）
• MR検査同意書 （PDF 215.5KB）
• MRI用造影剤使用(注射)の説明・同意書 （PDF 149.7KB）
• CTヨード造影剤使用(注射)の説明・同意書 （PDF 204.3KB）
• 造影CT検査説明書 （PDF 123.4KB）
• 上部消化管内視鏡検査(胃カメラ)の説明書・同意書と患者説明書 （PDF 490.1KB）
• 下部消化管内視鏡検査(大腸ファイバー)の説明書・同意書と患者説明書 （PDF 671.7KB）

(注)2019年8月より「MRI用造影剤使用(注射)の説明・同意書」の3の説明内容が変更となっています。

病診連携予約専用連絡先

業務時間　平日　　8時30分から19時まで
　　　　　土曜日　9時から13時まで
電話　　　0467-52-1947（医療機関専用）
ファクス　0467-51-1100

予約日に患者さんに持参していただくもの

1. 「予約票」または「依頼検査申込書兼予約票」
2. 診療情報提供書
3. 説明書・同意書（対象の検査を受ける方のみ）
4. 保険証、医療受給者証
5. 茅ヶ崎市立病院診療券（お持ちの方のみ）

予約時間の20分前までに1階紹介患者受付までお越しください。

（注）土曜日のみ1階6番窓口までお越しください。